Eskalationslogik

Eskalationslogik (Ampelsystem)

Abbildung 1: Eskalations-Algorithmus — Ampel-Logik der EscalationEngine

Standard-Schwellenwerte (Risiko NIEDRIG)

GRÜN (Routine): ALLE folgenden Bedingungen erfüllt:

• gewichtsDelta24h ∈ [−0,5 kg .. +0,5 kg]
• symptomScore ≤ 3
• urinSG < 1,010 ODER nicht gemessen
• flüssigkeitGesamt24h < 1.500 ml

GELB (Aufmerksamkeit): MINDESTENS EINE der folgenden Bedingungen, UND KEINE ROT-Bedingung erfüllt:

• gewichtsDelta24h ∈ [+0,5 kg .. +1,0 kg]
• gewichtsDelta24h ≤ −0,5 kg (symmetrisch zur Zunahme-Schwelle) UND symptomScore ≥ 4 → CSW-/Hypovolämie-Verdacht (siehe Regel E und Abschnitt Bidirektionale Gewichtslogik)
• symptomScore ∈ [4 .. 6]
• urinSG ≥ 1,010
• flüssigkeitGesamt24h > 1.500 ml
• aktivitätDelta < −20 % (bei valider Baseline)

Aktion: Push an Patient + Study-Nurse-Dashboard; Anruf innerhalb 4 h; ggf. ambulante Na+-Kontrolle.

ROT (Eskalation): MINDESTENS EINE der folgenden Regeln:

• Regel A: gewichtsDelta24h ≥ +1,0 kg UND (symptomScore ≥ 7 ODER verwirrtheit ≥ 2)
• Regel B: flüssigkeitGesamt24h > 2.000 ml UND symptomScore ≥ 4
• Regel C: verwirrtheit = 3 ODER krampfanfall = ja (unabhängig von anderen Werten)
• Regel D: gewichtsDeltaBaseline ≥ +2,0 kg UND Trend steigend über ≥ 2 Tage
• Regel E (CSW-/Salzverlust-Pfad): gewichtsDelta24h ≤ −1,0 kg (Trend fallend über ≥ 2 Tage) UND symptomScore ≥ 7. Cave: Hyponaträmie mit Gewichtsverlust/Hypovolämie spricht für zerebralen/renalen Salzverlust (CSW/RSW), nicht für SIADH — bei diesem Pfad keine Flüssigkeitsrestriktion empfehlen (Therapie ist gegenteilig: Volumen- und Natriumersatz).
• Regel multi: ≥ 3 gleichzeitige GELB-Trigger → automatische Hochstufung zu ROT

Aktion: Sofortige Push-Nachricht; Study Nurse ruft innerhalb 30 min an; ambulante Schnell-Na+; bei Bestätigung (Na+ < 130) Notaufnahme; bei Krampfanfall/Bewusstseinstrübung Notruf 112.

Bidirektionale Gewichtslogik (SIADH vs. CSW)

Die Ampel darf Gewicht nicht nur in Zunahme-Richtung auswerten. Postoperative Hyponaträmie nach transsphenoidaler Chirurgie entsteht über zwei gegenläufige Mechanismen mit gegenteiliger Therapie (Casulari et al., 2004; Cui et al., 2019):

• SIADH-Typ — Wasserretention, Eu-/Hypervolämie, Gewichtszunahme → Therapie: Flüssigkeitsrestriktion. (Regeln A/D, Gewichts-GELB.)
• CSW/RSW-Typ — renale Natriurese, Hypovolämie, Gewichtsverlust → Therapie: Volumen-/Natriumersatz, Fludrocortison. (Regel E.)

In TSS-Kohorten ist der CSW-Anteil klinisch relevant (Takagi 2020: SIADH +5,2 % vs. CSW −5,3 % Körpergewicht; Hasegawa 2020: ~50 % der DPH vom CSW-Typ, siehe Forschungsstand). Eine Logik, die Gewichtsverlust pauschal als „kein Hyponaträmie-Alarm” verwirft, erzeugt damit systematische falsch-negative Befunde genau in der Gruppe, die bei fälschlicher Flüssigkeitsrestriktion am stärksten gefährdet wäre.

Wichtige Designkonsequenz: Die App muss CSW nicht sicher von SIADH unterscheiden — die Differenzierung ist auch klinisch unzuverlässig und im Akutfall zweitrangig (beide werden ggf. mit hypertoner NaCl behandelt) (Sterns & Silver, 2008). Aufgabe der App ist allein die richtungsunabhängige Detektion mit anschließender ärztlicher Serum-Na⁺-Abklärung; die mechanistische Einordnung (z. B. via Volumenstatus, 24-h-Urin-Na, BNP/NT-proBNP, IVC-Sonografie) bleibt der Klinik vorbehalten (Tobin et al., 2018; Yang et al., 2021). Die einzige harte Regel auf App-Seite: bei fallendem Gewicht keine Restriktionsempfehlung ausspielen.

Risikoadjustierte Schwellenwerte

Schwellenwert	Niedrig (0–4)	Mittel (5–9)	Hoch (≥ 10)
GELB: Gewicht/24 h	+0,5 kg	+0,3 kg	+0,3 kg
ROT: Gewicht/24 h	+1,0 kg	+0,7 kg	+0,5 kg
ROT: Gewicht vs. Prä-OP	+2,0 kg	+1,5 kg	+1,0 kg
GELB: Gewichtsverlust/24 h (CSW)a	−0,5 kg	−0,3 kg	−0,3 kg
ROT: Gewichtsverlust/24 h (CSW)b	−1,0 kg	−0,7 kg	−0,5 kg
GELB: Symptom-Score	≥ 4	≥ 3	≥ 3
ROT: Symptom-Score	≥ 7	≥ 6	≥ 5
GELB: Flüssigkeit/24 h	> 1.500 ml	> 1.200 ml	> 1.000 ml
ROT: Flüssigkeit/24 h	> 2.000 ml	> 1.500 ml	> 1.200 ml
GELB: Aktivitätstrend (3 d)	< −30 %	< −25 %	< −20 %
GELB: Reaktionszeit vs. Prä-OP	+50 ms	+40 ms	+30 ms
GELB: Urin-SG	≥ 1,010	≥ 1,008	≥ 1,008

Tabelle 1: Risikoadjustierte Schwellenwerte des Eskalationsalgorithmus.

^a Gewichtsverlust-Schwellen (CSW/RSW-Pfad) gelten nur in Kombination mit symptomScore ≥ GELB-Schwelle. ^b Regel E: zusätzlich symptomScore ≥ ROT-Schwelle und fallender Gewichtstrend über ≥ 2 Tage. Im CSW-Pfad wird keine Flüssigkeitsrestriktion empfohlen (gegenteilige Therapie). Die Verlust-Schwellen spiegeln die Zunahme-Schwellen symmetrisch.

Diese Schwellenwerte sind pathophysiologisch abgeleitet und werden in der Pilotstudie per ROC-Analyse kalibriert. Die App muss so gebaut sein, dass Schwellenwerte serverseitig konfigurierbar sind (nicht hardcoded).

POD-5-Regel

Ab POD 5 (Beginn des DPH-Hochrisikofensters) wird automatisch die nächsthöhere Risikoklasse angewendet: „niedrig” → „mittel”-Schwellenwerte, „mittel” → „hoch”-Schwellenwerte. „Hoch” bleibt unverändert (bereits maximal sensitiv).

Kritisches Zeitfenster

Schwellenwert-Shift im kritischen Zeitfenster (POD 5–9)

POD 1–3: Baseline-Kalibrierung. POD 4: Frühester DPH-Beginn (selten). POD 5–9: DPH-Hochrisiko (Nadir meist POD 7–8). POD 7: Obligate Serum-Na+-Kontrolle. POD 10–14: Spätphase (selten, aber möglich).

Edge Cases und Fehlerbehandlung

Szenario	Verhalten
Keine Gewichtsmessung seit > 24 h	GELB-Alert: „Bitte wiegen Sie sich” + Study-Nurse-Hinweis
Keine Symptom-Eingabe seit > 24 h	Push-Erinnerung, nach 48 h: Study-Nurse-Anruf
Kein Urin-SG	Kein Alert – Urin-SG ist optional
Patient wiegt sich > 3x am Tag	Nur 2 nächstliegende Messungen zu 08:00/20:00 verwenden
Gewichtsverlust > 1 kg/Tag ohne Hyponaträmie-Symptome (symptomScore < 4)	Kein Hyponaträmie-Alarm, aber Hinweis an Study Nurse (Cave: DI, Dehydratation)
Gewichtsverlust > 1 kg/Tag mit symptomScore ≥ 4	GELB bzw. ROT über Regel E (CSW-/RSW-Verdacht); keine Flüssigkeitsrestriktion empfehlen
Urin-SG < 1,003	Hinweis an Study Nurse: möglicher Diabetes insipidus
Symptom-Score plötzlich 0 nach Score ≥ 6	Plausibilitäts-Flag (mögliche Fehlbedienung oder Dissimulation)
≥ 3 gleichzeitige GELB-Trigger	Automatisch auf ROT hochstufen (Regel multi)

Tabelle 2: Edge Cases und Fehlerbehandlung im Eskalationsalgorithmus.

Literatur

Casulari, L. A., Costa, K. N., Albuquerque, R. C. R., Naves, L. A., Suzuki, K., & Domingues, L. (2004). Differential diagnosis and treatment of hyponatremia following pituitary surgery. Journal of neurosurgical sciences, 48(1), 11–18.

Cui, H., He, G., Yang, S., Lv, Y., Jiang, Z., Gang, X., & Wang, G. (2019). Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion and Cerebral Salt-Wasting Syndromes in Neurological Patients. Frontiers in neuroscience, 13, 1170. https://doi.org/10.3389/fnins.2019.01170

Sterns, R. H., & Silver, S. M. (2008). Cerebral salt wasting versus SIADH: what difference? Journal of the American Society of Nephrology : JASN, 19(2), 194–196. https://doi.org/10.1681/ASN.2007101118

Tobin, G., Chacko, A. G., & Simon, R. (2018). Evaluation of NT-ProBNP as a marker of the volume status of neurosurgical patients developing hyponatremia and natriuresis: A pilot study. Neurology India, 66(5), 1383–1388. https://doi.org/10.4103/0028-3886.241401

Yang, F., Cao, Z., Wang, X., Cui, Z., Cheng, D., Li, Z., Lv, B., Zhang, H., Guo, P., Feng, Y., & Liu, W. (2021). A multi-parameter study of the etiological diagnosis of hyponatremia after hypothalamic tumor surgery. Clinical neurology and neurosurgery, 210, 106963. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2021.106963